Начальнику отдела полиции №___ Управления МВД России по городу Уфе Республики Башкортостан (Ф.И.О.)

от гражданки (Ф.И.О.)

проживающей: (домашний адрес и телефон для связи)

Об уголовной ответственности по статье 306 (заведомо ложный донос) Уголовного кодекса Российской Федерации предупреждена ____________ (подпись)

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу Вас рассмотреть настоящее заявление и привлечь к уголовной ответственности неизвестное мне лицо (если известно лицо, следует указать его место проживания и нахождения, а также телефон и другие важные сведения), которое "___" __________ 201__ года (дата) в период времени с ___ часов ___ минут по ___ часов ___ минут (если известно точное время совершения преступления, указать конкретное время), которое неизвестным путем (если известно указать конкретное - разбитие стекла оконной рамы, подбор ключа, взлом входной двери и прочее) незаконно проникло в принадлежащую мне квартиру (гараж, садовый домик и др.) расположенную по адресу: г.Уфа, улица __________, дом ___, квартира № ___ (адрес), откуда совершило тайное хищение принадлежащих мне материальных ценностей: (перечислить наименование ценностей и их стоимость), после чего с места преступления скрылось, причинив мне ущерб на общую сумму ____________ рублей (указать точную сумму ущерба). Принесенный мне ущерб в размере _________ рублей (сумма ущерба) является для меня значительным (либо незначительным).

______________ (подпись) фамилия, имя, отчество