Начальнику отдела полиции № __ Управления МВД России по гроду Уфе (звание и Ф.И.О.)

от гражданина (Ф.И.О.)

проживающего: (место жительства и телефон для связи)

Об уголовной ответственности по статье 306 (заведомо ложный донос) Уголовного кодекса Российской Федерации предупрежден ____________ (подпись) 

З А Я В Л Е Н И Е

о возбуждении уголовного дела

(описать событие, при которых совершено преступление, обстоятельства, время и место, имеющиеся доказательства совершенного преступления).

В соответствии с изложенным, по факту совершенных противоправных действий, прошу возбудить уголовное дело (если известно лицо, которое совершило преступление указать - прошу возбудить уголовное дело в отношении Ф.И.О.).

______________ (подпись) (фамилия, имя отчество)